CODI TERRITORIAL / COD. TERRITORIAL
 
ÒRGAN GESTOR / ÓRGANO GESTOR
   
   
 
CONCEPTE / CONCEPTO
0
0
0
1
 


TAXA FISCAL SOBRE EL JOC
SALES DE BINGO
SOL·LICITUD-AUTOLIQUIDACIÓ
 
MODEL
MODELO
 
 
 043
 
 
 
TASA FISCAL SOBRE EL JUEGO
SALAS DE BINGO
SOLICITUD-AUTOLIQUIDACIÓN


 

A
 
 
 1 Nº DE LIQUIDACIÓ / Nº DE LIQUIDACIÓN

 
 
 
 

 5 NIF / NIF 
 
 6 TITULAR DE L'AUTORITZACIÓ / TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN
 

 7 C. -PL. -AV./ CL. -PL. -AV.
 
 8 NOM DE LA VIA PÚBLICA / NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
 
 9 NÚM. / NÚM. 
 
 10 LLETRA / LETRA
 
 11 ESC./ESC.
 
 12 PIS / PISO
 
  13 PTA./PTA.
 

  14 TELÈFON / TELÉFONO
 
  15 FAX / FAX
 
 16 MUNICIPI / MUNICIPIO
 
  17 PROVÍNCIA / PROVINCIA
 
 18 CP/ C.P.
 

 19 CATEGORIA SALA / CATEGORIA SALA
 
 20 EPÍGRAF / EPÍGRAFE
 
 21 NÚMERO DE PADRÓ / NÚMERO DE PADRÓN
 

 
 
 
 
B
 70 TIPUS / TIPO

 22 NIF / NIF 
 
 23 EMPRESA DE SERVICIOS / EMPRESA DE SERVICIOS
 24 IDENTIFICACIÓ DE LA SALA O BINGO ELECTRÒNIC / IDENTIFICACIÓN DE LA SALA O BINGO ELECTRÓNICO

 25 C. -PL. -AV./ CL. -PL. -AV.
 
 26 NOM DE LA VIA PÚBLICA / NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
 
 27 NÚM. / NÚM. 
 
 28 LLETRA / LETRA
 
 29 ESC./ESC.
 
 30 PIS / PISO
 
  31 PTA./PTA.
 

  32 TELÈFON / TELÉFONO
 
  33 FAX / FAX
 
 34 MUNICIPI / MUNICIPIO
 
  35 PROVÍNCIA / PROVINCIA
 
 36 CP/ C.P.
 

 
 
 
 

C
CARTONS QUE SE SOL·LICITEN
CARTONES QUE SE SOLICITAN
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NOMBRE DE SÈRIES A.I. (1944)
NÚMERO DE SERIES A.I. (1944)
 
NOMBRE DE CARTONS
NÚMERO DE CARTONES
 
VALOR FACIAL DEL CARTÓ
VALOR FACIAL DEL CARTÓN
 
BASES / BASES
 
 
41
 
45
 
37
 
50
 
 
42
 
46
 
38
 
51
 
 
43
 
47
 
39
 
52
 
 
44
 
48
 
40
 
53
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TOTAL ................
Núm. Cartons
Nº Cartones.....
49
 
Base imposable autoliquidació
Base imponible autoliquidación......
 
54
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Base Imposable acumulada prèvia del present exercisi / Base Imponible acumulada previa del presente ejercicio ....
 
59
 
 
 
 
 
 
 
 
Base Imposable acumulada en el present exercisi / Base Imponible acumulada en el presente ejercicio .......(54)+(59)........
 
60
 
 
 
 
 
 
 
 
Quota tributària total meritada en el present exercisi, inclosa la present adquisició / Cuota tributaria total devengada en el presente ejercicio, incluida la presente adquisición .....
 
61
 
 
 
 
 
 
 
 
Quota tributària meritada en adquisicions prèvies / Cuota tributaria devengada en adquisiciones previas.....
 
62
 
 
 
 
 
 
 
 
QUOTA TRIBUTARIA (A INGRESSAR) / CUOTA TRIBUTARIA (A INGRESAR)... (61) - (62) .....
 
56
 
 
 
 
 
 
 
 
 90
 
FIRMA DEL FUNCIONARI / FIRMA DEL FUNCIONARIO
 
 
 
 
FIRMA DEL SUBJECTE PASSIU O PRESENTADOR / FIRMA DEL SUJETO PASIVO O PRESENTADOR
 

 

 
D
ENTITATS COL·LABORADORES: BBVA, Santander, La Caixa (Caixabank), Bankia, Sabadell CAM, Grup Cajamar, Ibercaja, ABANCA, Caixes Rurals Valencianes assoc. al Banc Coop., Caixa Ontinyent.
ENTIDADES COLABORADORAS: BBVA, Santander, La Caixa (Caixabank), Bankia, Sabadell CAM, Grupo Cajamar, Ibercaja, ABANCA, Cajas Rurales Valencianas asoc. al Banco Coop., Caixa Ontinyent.
 
   Aquest justificant d'ingrés no serà vàlid sense la certificació mecànica o firma autoritzada de l'entitat col·laboradora on haja efectuat l'ingrés
   Este justificante de ingreso no será válido sin la certificación mecánica o firma autorizada de la entidad colaboradora en la que haya efectuado el ingreso
     A OMPLIR PER L'ENTITAT BANCÀRIA / A RELLENAR POR LA ENTIDAD BANCARIA
93  BANC-SUCURSAL / BANCO-SUCURSAL
94  DATA INGRÉS / FECHA INGRESO
95  IMPORT INGRESSAT / IMPORTE INGRESADO
 
 
 
 
 
 
 
 
 


 
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se li informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).