CODI TERRITORIAL / COD. TERRITORIAL

ÒRGAN GESTOR / ÓRGANO GESTOR

CONCEPTE / CONCEPTO

_______

TAXA FISCAL SOBRE EL JOC CASINOS DE JOC JOC PER MITJANS ELECTRÒNICS, TELEMÀTICS O DE COMUNICACIÒ A DISTANCIA DECLARACIÓ-LIQUIDACIÓ	MODEL *MODELO* 044
*TASA FISCAL SOBRE EL JUEGO* *CASINOS DE JUEGO* *JUEGO POR MEDIOS ELECTRÓNICOS,* *TELEMÁTICOS O DE COMUNICACIÓN A DISTANCIA* *DECLARACIÓN-LIQUIDACIÓN*

EXERCICI / EJERCICIO

PERÍODE / PERÍODO

1 NÚM. DE LIQUIDACIÓ / Nº DE LIQUIDACIÓN

5 NIF

6 COGNOMS I NOM O RAÓ SOCIAL DE L'EMPRESA DE SERVICIS / APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA DE SERVICIOS

7 C. -PL. -AV. / CL. -PL. -AV.

8 NOM DE LA VIA PÚBLICA / NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA

9 NÚM.

10 LLETRA / LETRA

11 ESC.

12 PIS / PISO

13 PTA.

14 TELÈFON / TELÉFONO

15 FAX

16 MUNICIPI / MUNICIPIO

17 PROVÍNCIA / PROVINCIA

18 CP / C.P.

19 CATEGORIA DE LA SALA / CATEGORIA DE LA SALA

20 EPÍGRAF / EPÍGRAFE

21 NÚMERO DE PADRÓ / NÚMERO DE PADRÓN

	BASE IMPOSABLE CORRESPONENT AL TRIMESTRE OBJECTE DECLARACIÓ / BASE IMPONIBLE CORRESPONDIENTE AL TRIMESTRE OBJETO DECLARACIÓN........................................................................................................................................	22
	TIPUS DE GRAVAMEN % / TIPO DE GRAVAMEN % ....................................................................................................................	29
	QUOTA A INGRESSAR / CUOTA A INGRESAR ....................................................................................	28

	90



FIRMA DEL SUBJECTE PASSIU O PRESENTADOR */ FIRMA DEL SUJETO PASIVO O PRESENTADOR*

ENTITATS COL·LABORADORES: BBVA, Santander, La Caixa (Caixabank), Bankia, Sabadell CAM, Grup Cajamar, Ibercaja, ABANCA, Caixes Rurals Valencianes assoc. al Banc Coop., Caixa Ontinyent.

ENTIDADES COLABORADORAS: BBVA, Santander, La Caixa (Caixabank), Bankia, Sabadell CAM, Grupo Cajamar, Ibercaja, ABANCA, Cajas Rurales Valencianas asoc. al Banco Coop., Caixa Ontinyent.

Aquest justificant d'ingrés no serà vàlid sense la certificació mecànica o firma autoritzada de l'entitat col·laboradora on haja efectuat l'ingrés

Este justificante de ingreso no será válido sin la certificación mecánica o firma autorizada de la entidad colaboradora en la que haya efectuado el ingreso

93 BANC-SUCURSAL / BANCO-SUCURSAL	94 DATA INGRÉS / FECHA INGRESO	95 IMPORT INGRESSAT / IMPORTE INGRESADO

Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se li informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).

Los datos de carácter personal contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).