C.I.F. S-4611001-A
 
CODIGO TERRITORIAL
 
ÓRGANO GESTOR

 
CONCEPTO
9
6
7
8
 


TASA POR SERVICIOS SANITARIOS.
 
AUTORIZACIONES SANITARIAS DE CENTROS Y
SERVICIOS SANITARIOS
 
MODELO
 
046
 
CPR:
9056436
 



 
   A   
 
   
   1   N.º DE AUTOLIQUIDACIÓN
 
 
 
 

  5    N.I.F.
 
  6    APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
 

  7    CL. -PL. -AV.
 
  8    NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
 
  9    NÚM.
 
 10   LETRA
 
 11   ESC.
 
 12   PISO
 
  13   PTA.
 

  14   TELÉFONO
 
  15   FAX
 
 16   MUNICIPIO
 
  17   PROVINCIA
 
 18   C.P.
 
  400   COD. PAÍS
 

 
 
B
    AUTOLIQUIDACIÓN
   
1. AUTORIZACIONES SANITARIAS DE CENTROS Y SERVICIOS SANITARIOS
   
1.1 AUTORIZACIONES SANITARIAS DE APERTURA, TRASLADO O MODIFICACIÓN ESTRUCTURAL DE CENTROS O SERVICIOS SANITARIOS
La cuota a ingresar por los servicios de tramitación de la autorización sanitaria en los supuestos a que se refiere este apartado es la suma de los importes de los conceptos correspondientes de las letras A, B y C.

   
A. Tarifa base por tramitación de autorización sanitaria, en función del tipo de centro o servicio sanitario
CUOTA
 
Tipo de Centro
101
 
B. Por servicio o unidad asistencial que integren o vayan a integrar la oferta asistencial del centro sanitario
CUOTA
 
Número de servicios o unidades
102
  Importe o servicio/unidad
103
104
 
C. Por cada programa de garantía de calidad asistencial
CUOTA
 
Número de programas
105
  Importe por programa
106
107
 
 
 CUOTA (101+104+107)
108
   
1.2 AUTORIZACIONES SANITARIAS DE MODIFICACIÓN POR CAMBIO DE TITULARIDAD, MODIFICACIÓN DE CENTROS Y SERVICIOS YA AUTORIZADOS, QUE NO SUPONGAN ALTERACIONES SUSTANCIALES EN SU ESTRUCTURA O INSTALACIONES, CIERRE O SUPRESIÓN DE CENTROS Y SERVICIOS SANITARIOS.
   
1.2.1 Modificación de la titularidad del centro o servicio sanitario
CUOTA
109
   
1.2.2 Modificación de centros y servicios ya autorizados que no supongan alteraciones sustanciales en su estructura o instalaciones
CUOTA
   
Tipo de Centro
110
   
1.2.3 Cierre de centros o supresión de servicios sanitarios
CUOTA
   
 
111

   
2. AUTORIZACIONES SANITARIAS DE CENTROS SANITARIOS PARA LA PRÁCTICA DE LAS ACTIVIDADES DE BANCO DE TEJIDOS, EXTRACCIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y CÉLULAS.
   
2.1 AUTORIZACIÓN SANITARIA DE CENTROS SANITARIOS PARA LA PRÁCTICA DE LAS ACTIVIDADES DE BANCO DE TEJIDOS, EXTRACCIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y CÉLULAS.
 
CUOTA
   
Tipo de actividad
112
   
2.2 RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN SANITARIA DE CENTROS SANITARIOS PARA LA PRÁCTICA DE LAS ACTIVIDADES DE BANCO DE TEJIDOS, EXTRACCIÓN Y EXTRACCIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y CÉLULAS.
 
CUOTA
   
Tipo de actividad
113

   
3. CERTIFICACIONES SANITARIAS DE TRANSPORTE SANITARIO
   
3.1 ESTUDIO E INFORME PREVIO A LA RESOLUCIÓN DE LOS EXPEDIENTES DE CERTIFICACIONES SANITARIAS DE TRANSPORTE SANITARIO
 
CUOTA
   
Tipo de actividad
114
   
3.2 ESTUDIO E INFORME PREVIO A LA RESOLUCIÓN DE RENOVACIÓN DE LOS EXPEDIENTES DE CERTIFICACIONES SANITARIAS DE TRANSPORTE SANITARIO
 
CUOTA
   
Tipo de actividad
115

   
4. EMISIÓN DE DUPLICADOS DE RESOLUCIONES DE AUTORIZACIÓN DE CENTROS, SERVICIOS Y ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS, EXPEDICIÓN DE CERTIFICADOS DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO AUTONÓMICO DE CENTROS, SERVICIOS Y ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS Y EMISIÓN DE LISTADOS DE CENTROS, SERVICIOS Y ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS INSCRITOS EN DICHO REGISTRO.
 
CUOTA
   
Actuación administrativa
116

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
C
  
 
90 FECHA DE PRESENTACIÓN
 
 
 

 

  
 
EL SUJETO PASIVO O REPRESENTANTE
 
 
 
    FIRMADO

 
 
TOTAL IMPORTE A INGRESAR
 
 
 
 

 

 
D
ENTIDADES COLABORADORAS: BBVA, Santander, La Caixa (Caixabank), Bankia, Sabadell CAM, Grupo Cajamar, Ibercaja, ABANCA, Cajas Rurales Valencianas asoc. al Banco Coop., Caixa Ontinyent.
 
A RELLENAR POR LA ENTIDAD BANCARIA (Este justificante de ingreso no será válido sin la certificación mecánica o firma autorizada)
 
93   BANCO-SUCURSAL 
94  FECHA INGRESO 
95  IMPORTE INGRESADO 
 
 
 
 
 
 
 


 
Los datos de carácter personal contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).