CIF: S4611001-A
 
CODI TERRITORIAL / COD. TERRITORIAL
S
A
 
4
6
 
0
0


 
ÒRGAN GESTOR / ÓRGANO GESTOR
   SANITAT. S.C.

   
   
 
CONCEPTE / CONCEPTO
9679
Emissió de duplicat de targeta SIP
Emisión de duplicado de tarjeta SIP


 
TAXA PER ALTRES ACTUACIONS ADMINISTRATIVES
EN MATÈRIA DE SANITAT
EXPEDICIÓ DE DUPLICATS DE LA TARGETA SANITÀRIA INDIVIDUAL
 
 
MODEL
MODELO
 
046
 
CPR:
9056436
 
 
TASA POR OTRAS ACTUACIONES ADMINISTRATIVAS
EN MATERIA DE SANIDAD.
EXPEDICIÓN DE DUPLICADOS DE LA TARJETA SANITARIA INDIVIDUAL
 


 
A
 
 
      1 NÚM. DE AUTOLIQUIDACIÓ / Nº DE AUTOLIQUIDACIÓN

 
 
 
      2 DATA D’EMISSIÓ / FECHA DE EMISIÓN
 


 5    NIF
 
 6    COGNOMS I NOM O RAÓ SOCIAL / APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
 

 7    C/ -PL. -AV.
 
 8    NOM DE LA VIA PÚBLICA / NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
 
 9    NÚM.
 
 10 LLETRA / LETRA
 
 11    ESC.
 
 12 PIS / PISO
 
  13 PORTA / PTA.
 

  14    TELÈFON / TELÉFONO
 
  15    FAX
 
 16    MUNICIPI / MUNICIPIO
 
  17 PROVÍNCIA / PROVINCIA
 
 18  CP
 

 
 
B
LEGISLACIÓ APLICABLE: 
LEGISLACIÓN APLICABLE
Decret Legislatiu 1/2005., de 25 de febrer, del Consell de la Generalitat, articles 183, 184 i 185 (grup III) i Llei 58/2003, de 17 de desembre, General Tributària.
Decreto Legislativo 1/2005, de 25 de febrero, del Consell de la Generalitat, artículos 183, 184 y 185 (grupo III) y Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria.
 
 
SOL·LICITUD / SOLICITUD
 
    1.  Dades del titular de la targeta sanitària individual SIP de què se sol·licita duplicat:
         Datos del titular de la tarjeta sanitaria individual SIP de la que se solicita duplicado.
 
 
1r cognom
1º apellido
 
2n cognom
2º apellido
 
Nom
Nombre
 
 
DNI/NIF
 
Data de naiximent
Fecha de nacimiento
 
    2.  Motiu pel qual se sol·licita l'expedició de duplicat de targeta sanitària individual
         Motivo por el que se solicita la expedición de duplicado de tarjeta sanitaria invidual
 
 
 Pèrdua o extraviament / Pérdida o extravío
 
  Furt o robatori / Robo o sustracción
 
  Deteriorament / Deterioro
 
  Altres / Otros:   
 
____________________________________________________________________________________
 
,
__________
 
d
___________________________
 
de
______________
 
 
 
Firma:
 
__________________________________________________________________
 
 
 
 
OBSERVACIONS / OBSERVACIONES
 
TOTAL A INGRESSAR / TOTAL A INGRESAR
                          
C 
PER L'ADMINISTRACIÓ / POR LA ADMINISTRACIÓN 
 
D
ENTITATS COL·LABORADORES: BBVA, Santander, La Caixa (Caixabank), Bankia, Sabadell CAM, Grup Cajamar, Ibercaja, ABANCA, Caixes Rurals Valencianes assoc. al Banc Coop., Caixa Ontinyent.
ENTIDADES COLABORADORAS: BBVA, Santander, La Caixa (Caixabank), Bankia, Sabadell CAM, Grupo Cajamar, Ibercaja, ABANCA, Cajas Rurales Valencianas asoc. al Banco Coop., Caixa Ontinyent.
Aquest justificant d’ingrés no tindrà validesa sense la certificació mecànica o la signatura autoritzada / Este justificante de ingreso no será válido sin la certificación mecánica o firma autorizada

 
   ESTE APARTAT L'OMPLI L'ENTITAT BANCÀRIA / A RELLENAR POR LA ENTIDAD BANCARIA
93 BANC I SUCURSAL  / BANCO Y SUCURSAL 
94 DATA DE L'INGRÉS  / FECHA DEL INGRESO 
95 IMPORT INGRESSAT / IMPORTE INGRESADO 
 
 
 
 
 
 
 
 


 
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se li informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).