CIF: S4611001-A
 
CODI TERRITORIAL / COD. TERRITORIAL
S
A
 
4
6
 
0
0


 
ÒRGAN GESTOR / ÓRGANO GESTOR
   SANITAT. S.C.

   
   
 
CONCEPTE / CONCEPTO
9679
Emissió de duplicat de targeta SIP
Emisión de duplicado de tarjeta SIP


 
TAXA EXPEDICIÓ DE DUPLICATS DE LA TARGETA SANITÀRIA INDIVIDUAL
 
 
MODEL
MODELO
 
046
 
CPR:
9056436
 
 
TASA EXPEDICIÓN DE DUPLICADOS DE LA TARJETA SANITARIA INDIVIDUAL
 


 
A
 
 
      1 NÚM. DE AUTOLIQUIDACIÓ / Nº DE AUTOLIQUIDACIÓN

 
 
 
      2 DATA D'EMISSIÓ / FECHA DE EMISIÓN
 


 5    NIF
 
 6    COGNOMS I NOM O RAÓ SOCIAL / APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
 

 7    C/ -PL. -AV.
 
 8    NOM DE LA VIA PÚBLICA / NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
 
 9    NÚM.
 
 10 LLETRA / LETRA
 
 11    ESC.
 
 12 PIS / PISO
 
  13 PORTA / PTA.
 

  14    TELÈFON / TELÉFONO
 
  15    FAX
 
 16    MUNICIPI / MUNICIPIO
 
  17 PROVÍNCIA / PROVINCIA
 
 18  CP
 

 
 
B
LEGISLACIÓ APLICABLE: 
LEGISLACIÓN APLICABLE
Decret Legislatiu 1/2005., de 25 de febrer, del Consell de la Generalitat, articles 183, 184 i 185 (grup III) i Llei 58/2003, de 17 de desembre, General Tributària.
Decreto Legislativo 1/2005, de 25 de febrero, del Consell de la Generalitat, artículos 183, 184 y 185 (grupo III) y Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria.
 
 
SOL·LICITUD / SOLICITUD
 
    1.  Dades del titular de la targeta sanitària individual SIP de què se sol·licita duplicat:
         Datos del titular de la tarjeta sanitaria individual SIP de la que se solicita duplicado.
 
 
1r cognom
1º apellido
 
2n cognom
2º apellido
 
Nom
Nombre
 
 
DNI/NIF
 
Data de naiximent
Fecha de nacimiento
 
    2.  Motiu pel qual se sol·licita l'expedició de duplicat de targeta sanitària individual
         Motivo por el que se solicita la expedición de duplicado de tarjeta sanitaria invidual
 
 
 Pèrdua o extraviament / Pérdida o extravío
 
  Furt o robatori / Robo o sustracción
 
  Deteriorament / Deterioro
 
  Altres / Otros:   
 
____________________________________________________________________________________
 
,
__________
 
d
___________________________
 
de
______________
 
 
 
Firma:
 
__________________________________________________________________
 
 
 
 
OBSERVACIONS / OBSERVACIONES
 
TOTAL A INGRESSAR / TOTAL A INGRESAR
                          
C 
PER L'ADMINISTRACIÓ / POR LA ADMINISTRACIÓN 
 
D
ENTITATS COL·LABORADORES: BBVA, Santander, Caixabank, Sabadell, Grup Cajamar, Ibercaja, ABANCA, Caixes Rurals Valencianes assoc. al Banc Coop., Caixa Ontinyent. Servici de gir postal: Correos
ENTIDADES COLABORADORAS: BBVA, Santander, Caixabank, Sabadell, Grupo Cajamar, Ibercaja, ABANCA, Cajas Rurales Valencianas asoc. al Banco Coop., Caixa Ontinyent. Servicio de giro postal: Correos.
Aquest justificant d'ingrés no tindrà validesa sense la certificació mecànica o la signatura autoritzada / Este justificante de ingreso no será válido sin la certificación mecánica o firma autorizada

 
   ESTE APARTAT L'OMPLI L'ENTITAT BANCÀRIA / A RELLENAR POR LA ENTIDAD BANCARIA
93 BANC I SUCURSAL  / BANCO Y SUCURSAL 
94 DATA DE L'INGRÉS  / FECHA DEL INGRESO 
95 IMPORT INGRESSAT / IMPORTE INGRESADO 
 
 
 
 
 
 
 
 


 
De conformitat amb la normativa europea i espanyola en matèria de protecció de dades de caràcter personal, les dades que ens proporcione seran tractades per esta Conselleria, en qualitat de responsable i en l'exercici de les competències que tè atribuïdes, amb la finalitat de gestionar l'objecte de la instància que ha presentat. Podrà exercir els drets d'accés, rectificació, supressió i portabilitat de les seues dades personals, limitació i oposició de tractament, presentant un escrit en el registre d'entrada d'esta Conselleria. https://www.gva.es/va/inicio/procedimientos?id_proc=19970 . Així mateix, podrà reclamar, si és el cas, davant l'autoritat de control en matèria de protecció de dades, especialment quan no haja obtingut resposta o la resposta no haja sigut satisfactòria en l'exercici dels seus drets. Més informació sobre el tractament de les dades en: https://www.san.gva.es/ca/web/comunicacion/registre-de-tractament-de-dades
De conformidad con la normativa europea y española en materia de protección de datos de carácter personal, los datos que nos proporcione serán tratados por esta Conselleria, en calidad de responsable y en el ejercicio de las competencias que tiene atribuidas, con la finalidad de gestionar el objeto de la instancia que ha presentado. Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión y portabilidad de sus datos personales, limitación y oposición de tratamiento presentando escrito en el registro de entrada de esta Conselleria. https://www.gva.es/es/inicio/procedimientos?id_proc=19970 . Así mismo, podrá reclamar, en su caso, ante la autoridad de control en materia de protección de datos, especialmente cuando no haya obtenido respuesta o la respuesta no haya sido satisfactoria en el ejercicio de sus derechos. Más información sobre el tratamiento de datos en: https://www.san.gva.es/es/web/comunicacion/registre-de-tractament-de-dades