CODI TERRITORIAL / COD. TERRITORIAL

ÒRGAN GESTOR / ÓRGANO GESTOR

CONCEPTE / CONCEPTO

Otras actuaciones administrativas

*TAXA PER SERVEIS SANITARIS*	*MODEL* MODELO 046 CPR: 9056436
TASA POR SERVICIOS SANITARIOS

1 Nº DE AUTOLIQUIDACIÓ / Nº DE AUTOLIQUIDACIÓN

2 DATA EMISSIÓ / FECHA DE EMISIÓN

5 NIF / NIF

6 COGNOMS I NOM O RAÓ SOCIAL / APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

7 C. -PL. -AV. / CL. -PL. -AV.

8 NOM DE LA VIA PÚBLICA / NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA

9 NÚM. / NÚM.

10 LLETRA / LETRA

11 ESC / ESC

12 PIS / PISO

13 PTA / PTA

14 TELÈFON / TELÉFONO

15 FAX / FAX

16 MUNICIPI / MUNICIPIO

17 PROVÍNCIA / PROVINCIA

18 CP / C.P.

LEGISLACIÓ APLICABLE / LEGISLACIÓN APLICABLE:

Decreto Legislativo 1/2005 de 25 de febrero del Consell de la Generalitat Valenciana

LEY 58/2003, de 17 de Diciembre, GENERAL TRIBUTARIA

NÚM. EXPEDIENT / Nº EXPEDIENTE


SERVEI *SERVICIO*	IMPORTE UNITARI *IMPORTE UNITARIO*	UNITATS *UNIDADES*	TOTAL


1. Expedició de certificats 1. Expedición de certificados

2. Compulsa de documents 2. Compulsa de documentos

3. Diligenciament i segellament de llibres 3. Diligenciado y sellado de libros

4.Emissió de duplicats d'autoritzacions 4. Emisión de duplicados de autorizaciones

5.Pràctica d'exàmens de salut (incloent-hi expedició de certificat corresponent, però no l'imprés), anàlisis i proves radiogràfiques o exploracions especials 5.Práctica de exámenes de salud (incluyendo expedición de certificado correspondiente, pero no el impreso) análisis y pruebas radiográficas o exploraciones especiales

6.Inscripció de societats medicofarmacèutiques que exercisquen les activitats exclusivament a la Comunitat Valenciana 6.Inscripción de sociedades médico-farmaceúticas que ejerzan sus actividades exclusivamente en la Comunidad Valenciana

7.Emissió d'informes que requerisquen estudi o exàmens de projectes i expedients tramitats a petició de part, excepte els compresos en els epígrafs 5 i 6 anteriors. 7.Emisión de informes que requieran estudio o exámenes de proyectos y expedientes tramitados a petición de parte, salvo los comprendidos en los epígrafes 5 y 6 anteriores

8. Emissió d'informes previs sobre instal·lacions industrials i establiments alimentaris, quan aquests siguen requerits per a l'autorització i funcionament 8. Emisión de informes previos sobre instalaciones industriales y establecimientos alimentarios, cuando los mismos sean requeridos para la autorización y funcionamiento

9. Expedició de certificats de disponibilitat de cambra hiperbàrica per a l'exercici d'activitats subaquàtiq 9 Expedición de certificados de disponibilidad de cámara hiperbárica para el ejercicio de actividades subacuáticas

	OBSERVACIONS OBSERVACIONES			TOTAL A INGRESSAR / TOTAL A INGRESAR	€

C	PER L'ADMINISTRACIÓ / *POR LA ADMINISTRACIÓN*

ENTITATS COL·LABORADORES: BBVA, Santander, Caixabank, Bankia, Sabadell, Grup Cajamar, Ibercaja, ABANCA, Caixes Rurals Valencianes assoc. al Banc Coop., Caixa Ontinyent.

ENTIDADES COLABORADORAS: BBVA, Santander, Caixabank, Bankia, Sabadell, Grupo Cajamar, Ibercaja, ABANCA, Cajas Rurales Valencianas asoc. al Banco Coop., Caixa Ontinyent.

Aquest justificant d'ingrés no tindrá validesa sense la certificació mecànica o la signatura autoritzada / Este justificante de ingreso no será válido sin la certificación mecánica o firma autorizada)

A OMPLIR PER L'ENTITAT BANCÀRIA / A RELLENAR POR LA ENTIDAD BANCARIA

93 BANC-SUCURSAL / BANCO-SUCURSAL	94 DATA INGRÉS / FECHA INGRESO	95 IMPORT INGRESSAT / IMPORTE INGRESADO

Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se li informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).

Los datos de carácter personal contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).