CODI TERRITORIAL / COD. TERRITORIAL

 
ÒRGAN GESTOR / ÓRGANO GESTOR

 
 
CONCEPTE / CONCEPTO
9
8
5
7
 
     
 


PREU PÚBLIC PERÍCIES FORENSES
RECLAMACIONS EXTRAJUDICIALS
VEHICLES DE MOTOR
 
MODEL
MODELO
 
046
 
CPR:
9056436
PRECIO PÚBLICO PERICIAS FORENSES
RECLAMACIONES EXTRAJUDICIALES
VEHÍCULOS A MOTOR


 
A
 
 
      1   Nº DE LIQUIDACIÓ / Nº DE LIQUIDACIÓN

 
 
 

 
 NIF / NIF
  
  NOM DE L'ASSEGURADORA / NOMBRE DE LA ASEGURADORA
   

  C. -PL. -AV. / CL. -PL. -AV.
   
  NOM DE LA VIA PÚBLICA / NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
   
  NÚM. / NÚM.
  
   LLETRA / LETRA
  
   ESC. / ESC. 
  
  PIS / PISO
  
  PTA. / PTA.
  

  TELÈFON / TELÉFONO
   
    FAX / FAX
   
  MUNICIPI / MUNICIPIO
   
  PROVÍNCIA / PROVINCIA
   
  CP / C.P. 
  


  
 NIF / NIF
   
  VÍCTIMA LESIONADA / VÍCTIMA LESIONADA
   

 C. -PL. -AV. / CL. -PL. -AV.
   
  NOM DE LA VIA PÚBLICA / NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
   
  NÚM. / NÚM.
  
 LLETRA / LETRA
  
  ESC. / ESC. 
  
  PIS / PISO
  
  PTA. / PTA.
  

  TELÈFON / TELÉFONO
   
   FAX / FAX
   
  MUNICIPI / MUNICIPIO
   
  PROVÍNCIA / PROVINCIA
   
  CP / C.P. 
  


 
 
B
LEGISLACIÓ APLICABLE :
LEGISLACIÓN APLICABLE
 
 
 
 
  REFERENCIA/EXPEDIENTE
     
 
 
Tipo de lesiones
 
Importe (euros)
% IVA
Subtotal
 
 
 
Lesions sense ingrés hospitalari / Lesiones sin ingreso hospitalario
 
 
 
 
Lesions amb ingrés hospitalari igual o inferior a 72 hores / Lesiones con ingreso hospitalario igual o inferior a 72 horas
 
 
 
 
Lesions amb ingrés hospitalari superior a 72 hores / Lesiones con ingreso hospitalario superior a 72 horas
 
 
 
Otros / Otros
 
 
 
 
 
 
       
         A INGRESSAR / A INGRESAR
 
 
  
 
 

 
 
C
  
    90 DATA PRESENTACIÓ
           FECHA PRESENTACIÓN

 
 
   EL DECLARANT O PRESENTADOR / EL DECLARANTE O PRESENTADOR
 
 
 
 
              FIRMAT / FIRMADO
 
 
 
 
 
 
D
ENTITATS COL·LABORADORES: BBVA, Santander, Caixabank, Sabadell, Grup Cajamar, Ibercaja, ABANCA, Caixes Rurals Valencianes assoc. al Banc Coop., Caixa Ontinyent. Servici de gir postal: Correos
ENTIDADES COLABORADORAS: BBVA, Santander, Caixabank, Sabadell, Grupo Cajamar, Ibercaja, ABANCA, Cajas Rurales Valencianas asoc. al Banco Coop., Caixa Ontinyent. Servicio de giro postal: Correos.

 
 Aquest justificant d'ingrés no tindrà validesa sense la certificació mecànica o la signatura autoritzada  / Este justificante de ingreso no será válido sin la certificación mecánica o firma autorizada

     A OMPLIR PER L'ENTITAT BANCÀRIA / A RELLENAR POR LA ENTIDAD BANCARIA
 
93  BANC-SUCURSAL  / BANCO-SUCURSAL
94  DATA INGRÉS  / FECHA INGRESO
95  IMPORT INGRESSAT / IMPORTE INGRESADO
 
 
 
 
 
 
 
 


 
 
 
     
De conformitat amb la legislació, europea i espanyola, en matèria de protecció de dades de caràcter personal, les dades que ens proporcione seran tractades per este òrgan administratiu, en qualitat de responsable i en l'exercici de les competències que té atribuïdes, amb la finalitat de gestionar l'objecte de la sol·licitud que ha presentat. Podrà exercir els drets d'accés, rectificació, supressió, limitació i oposició al tractament de les dades personals, presentant un escrit en el registre d'entrada d'este òrgan administratiu. Així mateix, podrà presentar reclamació, si és el cas, davant de la Delegació Protecció de Dades (dpd@gva.es) o l'autoritat de control en matèria de protecció de dades.
De conformidad con la legislación, europea y española, en materia de protección de datos de carácter personal, los datos que nos proporcione serán tratados por este órgano adminsitrativo, en calidad de responsable y en el ejercicio de las competencias que tiene atribuidas, con la finalidad de gestionar el objeto de la solicitud que ha presentado. Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación y oposición al tratamiento de los datos personales presentando escrito en el registro de entrada de este órgano administrativo. Asimismo, podrá reclamar, en su caso, ante la Delegación de Protección de Datoss (dpd@gva.es) o la autoridad de control en materia de protección de datos.