CÓDIGO. TERRITORIAL
E
H
 
4
6
 
3
9


 
 ÓRGANO GESTOR   - DIRECCIÓN GENERAL DE TRIBUTOS

     
 4
   CONCEPTO
0
0
0
1

     
      


 
IMPUESTO SOBRE ACTIVIDADES QUE INCIDEN EN EL MEDIO AMBIENTE
 
 
 
 
   
MODELO
 
 
640
 
 
 
DECLARACIÓN CENSAL
 
 
 
 
 


 
A
  1   

 

  5 NIF
 
  6 APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
 

  7 CL. -PL. -AV.
 
  8 NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
 
  9   NÚM.
 
 10 LETRA
 
 11 ESC.
 
 12 PISO
 
 13 PTA.
 

 14   TELÉFONO
 
 15   FAX
 
 16   MUNICIPIO
 
 17 PROVINCIA
 
 18 CP
 

      
 
B
 NIF
 
 APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
 

 CL. -PL. -AV.
 
 NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
 
 NÚM.
 
 LETRA
 
 ESC.
 
 PISO
 
  PTA.
 

  TELÉFONO
 
  FAX
 
 MUNICIPIO
 
  PROVINCIA
 
 CP
 

      
 
C
 
DECLARACIÓN
 
 
CAUSA DE LA DECLARACIÓN
 
FECHA
 
D
   DENOMINACIÓN
 
 
  
 
 
 
 
 
 
   UBICACIÓN  

 CL. -PL. -AV.
 
 NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
 
 NÚM.
 
 LETRA
 
 ESC.
 
 PISO
 
  PTA.
 

  POLÍGONO
 
  PARCELA
 
 PARAJE
 
  MUNICIPIO
 
 PROVINCIA
 

 PROPIETARIO   

 NIF
 
 APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
 

 CL. -PL. -AV.
 
 NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA
 
 NÚM.
 
 LETRA
 
 ESC.
 
 PISO
 
  PTA.
 

  TELÉFONO
 
  FAX
 
 MUNICIPIO
 
  PROVINCIA
 
 CP
 

 
 ACTIVIDAD 1
 
 ACTIVIDAD 2
 
 ACTIVIDAD 3
 
 CODIGO CNAE
 
 
 SECCION IAE / GRUPO O EPIGRAFE
 
 
 EXENCIONES APARTADO TRES DEL ART. 154


 
         
Los datos de carácter personal contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).
     
 
 

 
 
 
 
 
IMPUESTO SOBRE ACTIVIDADES QUE INCIDEN EN EL MEDIO AMBIENTE
 
 
 
   
MODELO
 
 
640
 
 
 
DECLARACIÓN CENSAL
 
 
 


 
D
 
ACTIVIDAD DE PRODUCCIÓN DE ENERGÍA ELÉCTRICA
  
 
REGIMEN PRODUCCIÓN
 
TECNOLOGÍA DE LA GENERACIÓN ELÉCTRICA
 
PORCENTAJE ESTIMADO DE LA ENERGIA
PRODUCIDA DESTINADA AL AUTOCONSUMO
 
   %
 
POTENCIA BRUTA INSTALADA
 
  MW

 
ACTIVIDAD DE PRODUCCIÓN, TENENCIA, DEPOSITO Y ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS CONSIDERADAS PELIGROSAS

  
UBICACIÓN DE LA INSTALACIÓN SOBRE SUELO URBANO U OTROS

 
ACTIVIDAD POR LA QUE SE EMITE A LA ATMOSFERA ÓXIDOS DE NITRÓGENO (NOX) O DIOXIDO DE AZUFRE (SO2)

 
CATEGORIA DE LA INSTALACIÓN     
       
 
CAPCA-2010
 
E-PRTR
 
Nº DE FOCOS EMISORES

 
FOCO 1

 
OPERACIÓN
NÚMERO DE REGISTRO
 
MÉTODO DE ESTIMACIÓN DE LA BASE IMPONIBLE
 
DATOS MEDICIÓN
NOX
SO2
 
FECHA
 
CONCENTRACIÓN
 
CAUDAL PROMEDIO POR HORA
 
NÚMERO MÁXIMO DE HORAS DE ACTIVIDAD
 HORAS / AÑO

 
FOCO 2

 
OPERACIÓN
NÚMERO DE REGISTRO
 
MÉTODO DE ESTIMACIÓN DE LA BASE IMPONIBLE
 
DATOS MEDICIÓN
NOX
SO2
 
FECHA
 
CONCENTRACIÓN
 
CAUDAL PROMEDIO POR HORA
 
NÚMERO MÁXIMO DE HORAS DE ACTIVIDAD
 HORAS / AÑO


 
         
Los datos de carácter personal contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).
     
 
 

 
 
 
 
 
IMPUESTO SOBRE ACTIVIDADES QUE INCIDEN EN EL MEDIO AMBIENTE
 
 
 
   
MODELO
 
 
640
 
 
 
DECLARACIÓN CENSAL
 
 
 


 
D
 
FOCO 3

  
 
OPERACIÓN
NÚMERO DE REGISTRO
 
MÉTODO DE ESTIMACIÓN DE LA BASE IMPONIBLE
 
DATOS MEDICIÓN
NOX
SO2
 
FECHA
 
CONCENTRACIÓN
 
CAUDAL PROMEDIO POR HORA
 
NÚMERO MÁXIMO DE HORAS DE ACTIVIDAD
 HORAS / AÑO

 
FOCO 4

 
OPERACIÓN
NÚMERO DE REGISTRO
 
MÉTODO DE ESTIMACIÓN DE LA BASE IMPONIBLE
 
DATOS MEDICIÓN
NOX
SO2
 
FECHA
 
CONCENTRACIÓN
 
CAUDAL PROMEDIO POR HORA
 
NÚMERO MÁXIMO DE HORAS DE ACTIVIDAD
 HORAS / AÑO

 
FOCO 5

 
OPERACIÓN
NÚMERO DE REGISTRO
 
MÉTODO DE ESTIMACIÓN DE LA BASE IMPONIBLE
 
DATOS MEDICIÓN
NOX
SO2
 
FECHA
 
CONCENTRACIÓN
 
CAUDAL PROMEDIO POR HORA
 
NÚMERO MÁXIMO DE HORAS DE ACTIVIDAD
 HORAS / AÑO


 
E
 
90
DÍA
MES
AÑO
  
 
FIRMA DEL INTERESADO O REPRESENTANTE
 

 
         
Los datos de carácter personal contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).
     
 
 

 
 
 
 
 
IMPUESTO SOBRE ACTIVIDADES QUE INCIDEN EN EL MEDIO AMBIENTE
 
 
 
   
MODELO
 
 
640
 
 
 
DECLARACIÓN CENSAL
ANEXO
 
 
 


 
D
 
FOCO 6

  
 
OPERACIÓN
NÚMERO DE REGISTRO
 
MÉTODO DE ESTIMACIÓN DE LA BASE IMPONIBLE
 
DATOS MEDICIÓN
NOX
SO2
 
FECHA
 
CONCENTRACIÓN
 
CAUDAL PROMEDIO POR HORA
 
NÚMERO MÁXIMO DE HORAS DE ACTIVIDAD
 HORAS / AÑO

 
FOCO 7

 
OPERACIÓN
NÚMERO DE REGISTRO
 
MÉTODO DE ESTIMACIÓN DE LA BASE IMPONIBLE
 
DATOS MEDICIÓN
NOX
SO2
 
FECHA
 
CONCENTRACIÓN
 
CAUDAL PROMEDIO POR HORA
 
NÚMERO MÁXIMO DE HORAS DE ACTIVIDAD
 HORAS / AÑO

 
FOCO 8

 
OPERACIÓN
NÚMERO DE REGISTRO
 
MÉTODO DE ESTIMACIÓN DE LA BASE IMPONIBLE
 
DATOS MEDICIÓN
NOX
SO2
 
FECHA
 
CONCENTRACIÓN
 
CAUDAL PROMEDIO POR HORA
 
NÚMERO MÁXIMO DE HORAS DE ACTIVIDAD
 HORAS / AÑO


 
E
 
90
DÍA
MES
AÑO
  
 
FIRMA DEL INTERESADO O REPRESENTANTE
 

 
         
Los datos de carácter personal contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).
     
 
 

 
 
 
 
 
IMPUESTO SOBRE ACTIVIDADES QUE INCIDEN EN EL MEDIO AMBIENTE
 
 
 
 
MODELO
 
 
640
 
 
 
DECLARACIÓN CENSAL
ANEXO
 
 
 


 
D
 
FOCO 9

  
 
OPERACIÓN
NÚMERO DE REGISTRO
 
MÉTODO DE ESTIMACIÓN DE LA BASE IMPONIBLE
 
DATOS MEDICIÓN
NOX
SO2
 
FECHA
 
CONCENTRACIÓN
 
CAUDAL PROMEDIO POR HORA
 
NÚMERO MÁXIMO DE HORAS DE ACTIVIDAD
 HORAS / AÑO

 
FOCO 10

 
OPERACIÓN
NÚMERO DE REGISTRO
 
MÉTODO DE ESTIMACIÓN DE LA BASE IMPONIBLE
 
DATOS MEDICIÓN
NOX
SO2
 
FECHA
 
CONCENTRACIÓN
 
CAUDAL PROMEDIO POR HORA
 
NÚMERO MÁXIMO DE HORAS DE ACTIVIDAD
 HORAS / AÑO

 
FOCO 11

 
OPERACIÓN
NÚMERO DE REGISTRO
 
MÉTODO DE ESTIMACIÓN DE LA BASE IMPONIBLE
 
DATOS MEDICIÓN
NOX
SO2
 
FECHA
 
CONCENTRACIÓN
 
CAUDAL PROMEDIO POR HORA
 
NÚMERO MÁXIMO DE HORAS DE ACTIVIDAD
 HORAS / AÑO


 
E
 
90
DÍA
MES
AÑO
  
 
FIRMA DEL INTERESADO O REPRESENTANTE
 

 
         
Los datos de carácter personal contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).