IMPUESTO SOBRE ACTIVIDADES QUE INCIDEN EN EL MEDIO AMBIENTE   MODELO   642   PRODUCCIÓN ENERGÍA ELÉCTRICA AUTOLIQUIDACIÓN     CÓDIGO. TERRITORIAL E H   4 6   3 9     ÓRGANO GESTOR - DIRECCIÓN GENERAL DE TRIBUTOS         4 CONCEPTO 0 0 0 1           2 PERÍODO      AÑO     A    1       5    NIF     6     APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE     7    CL. -PL. -AV.  CALLEAVENIDAPLAZACARRETERAURBANIZACIÓNPARTIDAPASEOCAMINOPASAJEPOLÍGONOOTROS   8    NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA     9    N.º    10  LETRA    11    ESC.    12    PISO     13    PTA.    14   TELÉFONO     15   FAX    16   MUNICIPIO     17   PROVINCIA  ALICANTECASTELLÓNVALENCIAÁLAVAALBACETEALMERÍAASTURIASÁVILABADAJOZBALEARESBARCELONABURGOSCÁCERESCÁDIZCANTABRIACEUTACIUDAD REALCÓRDOBACORUÑA (LA)CUENCAGERONAGRANADAGUADALAJARAGUIPÚZCOAHUELVAHUESCAJAÉNLEÓNLÉRIDALUGOMADRIDMÁLAGAMELILLAMURCIANAVARRAORENSEPALENCIALAS PALMASPONTEVEDRARIOJA (LA)SALAMANCASANTA CRUZ DE TENERIFESEGOVIASEVILLASORIATARRAGONATERUELTOLEDOVALLADOLIDVIZCAYAZAMORAZARAGOZA   18   CP           B    BASE IMPONIBLE. ENERGÍA ELÉCTRICA PRODUCIDA DURANTE EL PERÍODO IMPOSITIVO TIPO SUBTOTAL CUOTA LÍQUIDA   CON ORIGEN TERMONUCLEAR 19 Kw/h 0,0018 € Kw/h 919   €   CON ORIGEN HIDROELÉCTRICO 20 Kw/h 0,0004 € Kw/h 920   €   CON OTROS ORÍGENES 21 Kw/h 0,0008 € Kw/h 921   €   IMPORTE DE LA CUOTA LÍQUIDA ANUAL SEGÚN DATOS DEL PERÍODO IMPOSITIVO 022   €   IMPORTE DE LOS PAGOS FRACCIONADOS DE TRIMESTRES ANTERIORES 023   €   IMPORTE A INGRESAR 096   €     AUTOLIQUIDACIÓN COMPLEMENTARIA DE LA AUTOLIQUIDACIÓN Nº 101      IMPORTE DE LA AUTOLIQUIDACIÓN QUE SE COMPLEMENTA 097   €   RECARGO 098   €   INTERESES DE DEMORA 099   €   IMPORTE TOTAL A INGRESAR 100 = (096) - (097) + (098) + (099)   €         C       90                                    DÍA                         MES                                                AÑO                                           FIRMA DEL SUJETO PASIVO O PRESENTADOR     ENTIDADES COLABORADORAS: BBVA, Santander, Caixabank, Sabadell, Grupo Cajamar, Ibercaja, ABANCA, Cajas Rurales Valencianas asoc. al Banco Coop., Caixa Ontinyent. Servicio de giro postal: Correos.       Este justificante de ingreso no será válido sin la certificación mecánica o firma autorizada de la entidad colaboradora en la que haya efectuado el ingreso. D    93 BANCO-SUCURSAL   94 FECHA INGRESO   95 IMPORTE INGRESADO             De conformidad con la legislación, europea y española, en materia de protección de datos de carácter personal, los datos que nos proporcione serán tratados por la Agencia Tributaria Valenciana, en calidad de responsable y en el ejercicio de las competencias que tiene atribuidas, con la finalidad de gestionar el objeto de la instancia que ha presentado. Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación y oposición al tratamiento de los datos personales presentando escrito en el registro de entrada de la Agencia Tributaria Valenciana. Así mismo, podrá reclamar, en su caso, ante la Delegación de Protección de Datoss (dpd@gva.es) o la autoridad de control en materia de protección de datos. Más información sobre el tratamiento de datos y sobre el ejercicio de derechos en:  atv.gva.es/pd