IMPUESTO SOBRE ACTIVIDADES QUE INCIDEN EN EL MEDIO AMBIENTE     MODELO   644   PRODUCCIÓN, TENENCIA, DEPÓSITO Y ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS CONSIDERADAS PELIGROSAS   AUTOLIQUIDACIÓN        CÓDIGO. TERRITORIAL E H   4 6   3 9      ÓRGANO GESTOR - DIRECCIÓN GENERAL DE TRIBUTOS         4  CONCEPTO 0 0 0 1          2  PERÍODO            AÑO     A      1       5    NIF     6     APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CONTRIBUYENTE     7    CL. -PL. -AV.  CALLEAVENIDAPLAZACARRETERAURBANIZACIÓNPARTIDAPASEOCAMINOPASAJEPOLÍGONOOTROS   8    NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA     9    N.º    10  LETRA    11    ESC.    12    PISO     13    PTA.    14   TELÉFONO     15   FAX    16   MUNICIPIO     17   PROVINCIA  ALICANTECASTELLÓNVALENCIAÁLAVAALBACETEALMERÍAASTURIASÁVILABADAJOZBALEARESBARCELONABURGOSCÁCERESCÁDIZCANTABRIACEUTACIUDAD REALCÓRDOBACORUÑA (LA)CUENCAGERONAGRANADAGUADALAJARAGUIPÚZCOAHUELVAHUESCAJAÉNLEÓNLÉRIDALUGOMADRIDMÁLAGAMELILLAMURCIANAVARRAORENSEPALENCIALAS PALMASPONTEVEDRARIOJA (LA)SALAMANCASANTA CRUZ DE TENERIFESEGOVIASEVILLASORIATARRAGONATERUELTOLEDOVALLADOLIDVIZCAYAZAMORAZARAGOZA   18   CP         B   IMPORTE DE LA CUOTA LÍQUIDA ANUAL SEGÚN DATOS DEL PERÍODO IMPOSITIVO 19   €      IMPORTE PAGOS FRACCIONADOS DE TRIMESTRES ANTERIORES 20   €      IMPORTE A INGRESAR O A DEVOLVER 096   €        AUTOLIQUIDACIÓN COMPLEMENTARIA DE LA AUTOLIQUIDACIÓN Nº 101      IMPORTE DE LA AUTOLIQUIDACIÓN QUE SE COMPLEMENTA 097   €      RECARGO 098   €      INTERESES DE DEMORA 099   €      IMPORTE TOTAL A INGRESAR O A DEVOLVER 100 = (096) - (097) + (098) + (099)   €                  C  90   DÍA                       MES                                                      AÑO           FIRMA DEL SUJETO PASIVO O PRESENTADOR       D   TRANSFERENCIA BANCARIA    TITULAR DE LA CUENTA     ENTIDAD FINANCIERA Y SUCURSAL         IBAN E S                        (Rellénese comenzando por la izquierda, dejando en blanco los espacios que no se necesiten)      PAÍS - ESTADO DE LA CUENTA          IBAN                                 (Rellénese comenzando por la izquierda, dejando en blanco los espacios que no se necesiten)     ENTIDADES COLABORADORAS: BBVA, Santander, Caixabank, Sabadell, Grupo Cajamar, Ibercaja, ABANCA, Cajas Rurales Valencianas asoc. al Banco Coop., Caixa Ontinyent. Servicio de giro postal: Correos.       Este justificante de ingreso no será válido sin la certificación mecánica o firma autorizada de la entidad colaboradora en la que haya efectuado el ingreso. E    93 BANCO-SUCURSAL   94 FECHA INGRESO   95 IMPORTE INGRESADO               De conformidad con la legislación, europea y española, en materia de protección de datos de carácter personal, los datos que nos proporcione serán tratados por la Agencia Tributaria Valenciana, en calidad de responsable y en el ejercicio de las competencias que tiene atribuidas, con la finalidad de gestionar el objeto de la instancia que ha presentado. Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación y oposición al tratamiento de los datos personales presentando escrito en el registro de entrada de la Agencia Tributaria Valenciana. Así mismo, podrá reclamar, en su caso, ante la Delegación de Protección de Datoss (dpd@gva.es) o la autoridad de control en materia de protección de datos. Más información sobre el tratamiento de datos y sobre el ejercicio de derechos en:  atv.gva.es/pd

IMPUESTO SOBRE ACTIVIDADES QUE INCIDEN EN EL MEDIO AMBIENTE PRODUCCIÓN, TENENCIA, DEPÓSITO Y ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS CONSIDERADAS PELIGROSAS AUTOLIQUIDACIÓN ANEXO - HOJA 1 CÁLCULO DE LA BASE LIQUIDABLE DERIVADA DE LA PRODUCCIÓN, TENENCIA, DEPÓSITO Y ALMACENAMIENTO ENUMERADAS EN LA   PARTE 2 (SUSTANCIAS PELIGROSAS NOMINADAS) DEL ANEXO I DEL RD 840/2015 644   SUSTANCIAS PELIGROSAS NOMINADAS (PARTE 2 EL ANEXO I DEL RD 840/2015) BASE LIQUIDABLE   DEL PERIODO (Kg) TIPO DE GRAVAMEN (EUROS/KG) SUBTOTAL CUOTA LÍQUIDA   Nitrato de amonio. Concentración (5 000/10 000): abonos susceptibles de autodescomposición 200   Nitrato de amonio. Concentración (1250/5000): calidad para abonos 201   Nitrato de amonio. Concentración (350/2500): calidad técnica 202   Nitrato de amonio. Concentración (10/50): materiales <<fuera de especificación>> y abonos que no superan la prueba de detonabilidad 203   Nitrato de potasio. Concentración (5 000/10000) 204   Nitrato de potasio. Concentración (1 250/5000) 205   Pentaóxido de diarsénico, ácido arsénico (V) y/o sales 206   Trióxido de arsénico, ácido arsenioso (III) y/o sales 207   Bromo 208   Cloro 209   Compuestos de níquel en forma pulverulenta inhalable: monóxido de níquel, dióxido de níquel, sulfuro de níquel, disulfuro de triniquel, trióxido de diníquel 210   Etilenimina 211   Flúor 212   Formaldehído (concentración igual o mayor que 90%) 213   Hidrógeno 214   Ácido clorhídrico (gas licuado) 215   Derivados de alquilplomo 216   Gases inflamables licuados de las categorías 1 ó 2 (incluidos GLP) y gas natural 217   Acetileno 218   Óxido de etileno 219   Óxido de propileno 220   Metanol 221   4,4 metilen-bis (2-cloroanilina) y/o sus sales en forma pulverulenta 222   Isocianato de metilo 223   Oxígeno 224   2,4-diisocianato de tolueno 2,6-diisocianato de tolueno 225   Dicloruro de carbonilo (fosgeno) 226   Arsina (trihidruro de arsénico) 227   Fosfina (trihidruro de fósforo) 228   Dicloruro de azufre 229   Trióxido de azufre 230   Policlorodibenzofuranos y policlorodibenzodioxinas (incluida la TCDD) calculadas en equivalente TCDD 231   Los siguientes CARCINÓGENOS o las mezclas que contengan los siguientes carcinógenos en concentraciones superiores al 5 % en peso: 4-aminodifenilo y/o sus sales, triclorobenceno, bencidina y/o sus sales, éter bis (clorometílico), éter clorometílico y metílico, 1,2-dibromoetano, sulfato de dietilo, sulfato de dimetilo, cloruro de dimeticarbamoilo, 1,2-dibromo-3-cloropropano, 1,2-dimetilhidracina, dimetilnitrosamina, triamida hexametilfosfórica, hidracina, 2-naftilamina y/o sus sales, 4-nitrodifenil o 1,3-propanosulfona 232   Productos derivados del petróleo y combustibles alternativos a) gasolinas y naftas b) querosenos (incluidos carburorreactores) c) gasóleos (incluidos los gasóleos de automoción, los de calefacción y los componentes usados en las mezclas de gasóleos comerciales) d) fuelóleos pesados e) combustibles alternativos a los productos mencionados en las letras a) a d) destinados a los mismos fines y con propiedades similares en lo relativo a la inflamabilidad y los peligros medioambientales 233   Amoníaco anhidro 352   Trifluoruro de boro 353   Sulfuro de hidrógeno 354   Piperidina 355   Bis(2-dimetilaminoetil) (metil)amina 356   3-(2-etilhexiloxi)propilamina 357   Mezclas(*) de hipoclorito de sodio clasificadas como peligrosas para el medio ambiente acuático en la categoría 1 de peligro agudo[H400] que contengan menos de un 5% de cloro activo y no estén clasificadas en ninguna otra categoría de peligro en la parte 1 del anexo I. (*) Siempre que la mezcla, en ausencia de hipoclorito de sodio, no esté clasificada como peligrosa para el medio ambiente acuático en la categoría 1 de peligro agudo [H400] 358   Propilamina 359   Acrilato de terc-butilo 360   2-metil-3-butenonitrilo 361   Tetrahidro-3,5-dimetil-1,3,5-tiadiazina-2-tiona (dazomet) 362   Acrilato de metilo 363   3-metilpiridina 364   1-bromo-3-cloropropano 365  IMPORTE CUOTA LÍQUIDA SUSTANCIAS PARTE  DEL ANEXO I DEL RD 840/2015................................................. 350

IMPUESTO SOBRE ACTIVIDADES QUE INCIDEN EN EL   MEDIO AMBIENTE PRODUCCIÓN, TENENCI, DEPÓSITO Y ALMACENAMIENTO DE   SUSTANCIAS CONSIDERADAS PELIGROSAS AUTOLIQUIDACIÓN ANEXO - HOJA 2 CÁLCULO DE LA BASE LIQUIDABLE DERIVADA DE LA PRODUCCIÓN, TENENCIA, DEPÓSITO Y ALMACENAMIENTO ENUMERADAS EN LA PARTE 1 (CATEGORIA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS) DEL ANEXO I DEL RD 840/2015 644   OTRAS SUSTANCIAS PELIGROSAS NO ENUMERADAS EN LA PARTE 1 DEL ANEXO I DEL RD 840/2015 BASE LIQUIDABLE DEL PERIODO (Kg) TIPO DE GRAVAMEN (EUROS/KG) SUBTOTAL CUOTA LÍQUIDA Sección «H» ¿ PELIGROS PARA LA SALUD         H1 TOXICIDAD AGUDA ¿ Categoría 1, todas las vías de exposición.   H2 TOXICIDAD AGUDA ¿ Categoría 2, todas las vías de exposición ¿ Categoría 3, vía de exposición por inhalación   H3 TOXICIDAD ESPECÍFICA EN DETERMINADOS ÓRGANOS (STOT) ¿ EXPOSICIÓN ÚNICA STOT SE Categoría 1.   Sección «P» ¿ PELIGROS FÍSICOS         P1a EXPLOSIVOS ¿ Explosivos inestables o ¿ Explosivos de las divisiones 1.1, 1.2, 1.3, 1.5 o 1.6, o ¿ Sustancias o mezclas que tengan propiedades explosivas de acuerdo con el método A.14 del Reglamento (CE) n.º440/2008, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de diciembre de 2008,y no pertenezcan a las clases de peligro «peróxidos orgánicos» o «sustancias o mezclas que reaccionan espontáneamente».     P1b EXPLOSIVOS Explosivos de la división 1.4.   P2 GASES INFLAMABLES Gases inflamables de las categorías1 ó 2.   P3a AEROSOLES INFLAMABLES Aerosoles «inflamables» de las categorías 1 ó 2, que contengan gases inflamables de las categorías 1 ó 2 o líquidos inflamables de la categoría 1.     P3b AEROSOLES INFLAMABLES Aerosoles «inflamables» de las categorías 1 ó 2, que no contengan gases inflamables de las categorías 1 ó 2 o líquidos inflamables de la categoría 1.     P4 GASES COMBURENTES Gases comburentes de la categoría 1.   P5a LÍQUIDOS INFLAMABLES ¿ Líquidos inflamables de la categoría 1, o ¿ Líquidos inflamables de las categorías 2 ó 3 mantenidos a una temperatura superior a su punto de ebullición, u ¿ Otros líquidos con un punto de inflamación <= 60 °C, mantenidos a una temperatura superior a su punto de ebullición.     P5b LÍQUIDOS INFLAMABLES ¿ Líquidos inflamables de las categorías 2 ó 3 cuando las condiciones particulares de proceso, por ejemplo presión o temperatura elevadas, puedan crear peligros de accidentes graves, o ¿ Otros líquidos con un punto de inflamación <= 60 °C cuando las condiciones particulares de proceso, por ejemplo presión o temperatura elevadas, puedan crear peligros de accidentes graves.     P5c LÍQUIDOS INFLAMABLES Líquidos inflamables de las categorías 2 ó 3 no comprendidos en P5a y P5b.   P6a SUSTANCIAS Y MEZCLAS QUE REACCIONAN ESPONTÁNEAMENTE y PERÓXIDOS ORGÁNICOS Sustancias y mezclas que reaccionan espontáneamente de los tipos A ó B o peróxidos orgánicos de los tipos A ó B.   P6b SUSTANCIAS Y MEZCLAS QUE REACCIONAN ESPONTÁNEAMENTE y PERÓXIDOS ORGÁNICOS Sustancias y mezclas que reaccionan espontáneamente de los tipos C, D, E ó F o peróxidos orgánicos de los tipos C, D, E, ó F.     P7 LÍQUIDOS Y SÓLIDOS PIROFÓRICOS Líquidos pirofóricos de la categoría1 Sólidos pirofóricos de la categoría1.   P8 LÍQUIDOS Y SÓLIDOS COMBURENTES Líquidos comburentes de las categorías1,2 ó 3, o Sólidos comburentes de las categoría 1,2 ó 3. Sección «E» ¿ PELIGROS PARA EL MEDIOAMBIENTE         E1 Peligroso para el medio ambiente acuático en las categorías aguda1 o crónica1.   E2 Peligroso para el medio ambiente acuático en la categoría crónica2. Sección «O» ¿ OTROS PELIGROS         O1 Sustancias o mezclas con indicación de peligro EUH014.   O2 Sustancias y mezclas que, en contacto con el agua, desprenden gases inflamables de categoría1.   O3 Sustancias o mezclas con indicación de peligro EUH029.  IMPORTE CUOTA LÍQUIDA SUSTANCIAS PARTE 1 DEL ANEXO I DEL RD 840/2015.................................................. 351